Липидоз печени у кошек

Липидоз печени или жировой гепатоз

 

Липидоз печени у кошек чаще всего возникает, когда животное (особенно с лишним весом) несколько дней остается без еды.

 

При жировом гепатозе в клетках печени начинают накапливаться избыточные липиды, что приводит к застою желчи, создавая предпосылки для развития печеночной недостаточности.

 

Наиболее распространенными причинами липидоза печени у кошек являются следующие:

  • быстрый переход животного на новый корм или диету,
  • незнакомое домашнее животное в доме,
  • появление маленького ребенка в семье,
  • стрессовые ситуации, которые заставляют кошку прятаться на долгое время (например, приезд на несколько дней гостей или родственников, переезд на новое место, послеоперационный период).

 

При жировом гепатозе у животного наблюдаются отсутствие аппетита, рвота, желтушность кожи и слизистых оболочек, потеря веса, уменьшение мышечной массы, обезвоживание, вялость, сонливость, желание спрятаться, повышенное слюноотделение.

Более серьезные клинические признаки включают в себя понижение давления и нарушения в процессах свертывания крови.

 

Диагноз ставится на основе полного клинического анализа крови с оценкой белых и красных кровяных телец, биохимического анализа крови, анализа и мочи и при необходимости анализа крови на свертываемость.

 

В качестве дополнительных исследований могут быть проведены ультразвуковое или рентгеновское обследование печени, изучение аспиратов печени, биопсия.

 

Лечение жирового гепатоза включает в себя внутривенное введение жидкостей для поддержания нормального гомеостаза (раствор глюкозы, раствор хлорида натрия, нормосол), инъекции витамина К для улучшения свертываемости крови, прием животным антибиотиков и противорвотных препаратов.

 

В сложных случаях, требующих искусственного кормления в течение нескольких недель, рекомендуется установление гастростомы и переливание плазмы крови в особо тяжелых ситуациях.

 

Лечение жирового гепатоза весьма дорогостоящее и, к сожалению, в большом числе случаев не может спасти животное. Для уменьшения вероятности заболевания кошки липидозом печени хозяевам следует любые изменения в диете или образе жизни животного проводить постепенно (в течение нескольких недель), чтобы кошка могла приспособиться, внимательно следить за её аппетитом, весом и поведением. Ранняя диагностика заболевания повышает шансы на выздоровление.


Синдром липидоза печени у кошек проявляется когда более 50% гепатоцитов накапливают избыточное количество триглицеридов, что ведет к тяжелому холестазу и дисфункции печени.

Причина болезни – острое или хроническое недоедание (анорексия).

При отсутствии лечения – прогрессивная метаболическая дисрегуляция и смерть.

Может быть как вторичным, так и первичным явлением.

Большинство пациентов имеют основную болезнь, проводящую к анорексии.

 

Определение

 

Синонимы

  • Жировой гепатоз печени у кошек
  • Жировое перерождение печени у кошек
  • Синдром жирной печени у кошек
  • Печеночная вакуолизация у  кошек
  • Вакуольная дегенерация печени у кошек

 

Генетические аспекты

Нет

 

Распространенность

Наиболее частая гепатопатия у кошек, которая вызывает желтуху.

 

Географическое распространение

Повсеместно

 

Характеристика

Виды — кошки, редко собаки (отмечено у щенков)

 

Породная предрасположенность

Нет

 

Средний возраст и возрастной диапазон

В среднем – 8 лет

Диапазон – 1-16 лет

Преимущественно среди кошек среднего возраста

 

Половая предрасположенность

В целом чаще отмечается среди особей женского пола с избыточным весом

 

Патофизиология

Кошки имеют необычайную природную  склонность к накоплению вакуолей с триглицеридами (липидами) в гепатоцитах (клетках печени).

Ограничение по приему белка и энергии – избыточное накопление триглицеридов в печени; недостаток белка может играть решающую роль, приводя  к недостаточному образованию апопротеинов необходимых для мобилизации триглицеридов из печени.

Причинные факторы – увеличенная периферическая мобилизация жира; увеличенное образование триглицеридов в печени; повреждение В-оксиления жирных кислот; сокращение выведения липидов из клеток печени.

Аккумуляция вакуолей триглицеридов в клетках печени – гепатоцеллюлярный отек, нарушение расположения внутриклеточных органелл и структур, нарушение их функции, дальнейшее сдавливание.

После, недостаточность печени с тяжелым проявлением.

 

Затрагиваемые системы

Гепатобилиарная – тяжелый внутрипеченочный холестаз,   дисфункция печени  или  её недостаточность.

Желудочно-кишечная – анорексия и рвота

Скелетно-мышечная – голодание периферических тканей

Нервная – печеночная энцефалопатия (Прочтите статью  Печеночная энцефалопатия у собак и кошек.)

Кровь/ лимфатическая/ иммунная – аномалия форм эритроцитов (пойкилоцитоз).

Причины

 

Идиопатическая форма болезни – наиболее часто без основной причины

 

Вторичная форма болезни

  • Первичная болезнь печени – аномалия портосистемного кровообращения; холангит/холангиогепатит; экстрагепатическая окклюзия желчных протоков; холестаз; неоплазия
  • Сахарный диабет
  • Болезни тонкого кишечника – обструкция, неоплазия, воспалительное заболевание кишечника
  • Панкреатит
  • Урогенитальное заболевание – хронический интерстициальный нефрит, почечная недостаточность (острая или хроническая); болезнь нижнего отдела мочевыделительного тракта кошек
  • Неврологические болезни
  • Инфекционные болезни  — токсоплазмоз; вирусный перитонит кошек; вирусный лейкоз кошек
  • Гипертиреоз
  • Дефицит витамина В12
  • Прочие системные патологии, включая токсикозы
  • Факторы риска
  • Ожирение
  • Анорексия
  • Отрицательный азотистый баланс – катаболизм
  • Тяжелая быстрая потеря веса

 

Признаки

 

  • Анорексия
  • Желтуха
  • Летаргия
  • Рвота
  • Понос или запор
  • Слабость
  • Птиализм (слюнотечение)
  • Печеночная энцефалопатия
  • Коллапс
  • Аномалии, вызываемые основной болезнь при отсутствии лечения
  • Гепатомегалия
  • Обезвоживание
  • Вентрофлексия шеи, залеживание
  • Притупленное мышление

 

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Первичная болезнь печени – холангит/холангиогепатит, холестаз, экстрагепатическая окклюзия желчных протоков и неоплазия, это наиболее важные  диффдиагнозы; дифференцируются путем брюшного УЗИ, аспирации печени, окончательно по биопсии печени.

Врожденная аномалия портосистемного кровообращения – редко можно спутать; дифференцируется по  УЗИ или колоректальной сцинтиграфии.

Печеночный токсоплазмоз или вирусный перитонит кошек – дифференцируется по биопсии печени.

Панкреатит – абдоминальное УЗИ, сывороточные тесты (повышение трипсиноподобных иммунноактивных субстанций, повышенная амилаза,   липаза; амилаза и липаза — ненадежные показатели) и/или прямой визуализацией или биопсией.

Болезнь ЖКТ — воспалительная болезнь (эндоскопия и глубокая биопсия стенки кишечника), обструкция (рентгенография, контрастная рентгенография, УЗИ)

Отравление – подозревается по данным опроса (введение оральных форм диазепама или ацетоминофена (парацетамола)).

Гипертиреоз – по уровню сывороточных гормонов щитовидной железы.

 

Гематология / Биохимия / Анализ мочи

 

Гематология – пойкилоцитоз часто; слабая нерегенеративная анемия; гемолитическая анемия при тяжелой гипофосфатемии, лейкограма отражает основную патологию.

 

Биохимия – гипербилирубинемия; повышение АЛТ (АлАТ), АСТ (АсАТ),  ЩФ, нормальные или повышенные значения ГГТ; низкий уровень мочевины; нормальный креатинин; вариабельные уровни глюкозы (гипогликемия редко); вариабельные уровни холестерина и альбумина; глобулины обычно в норме (может отмечаться гиперлобулинемия при основной воспалительной болезни); гипокалиемия (при тяжелом состоянии опасном для жизни); может отмечаться гипофосфатемия (< 2 мг/дл) в период первые 72 часов госпитализации (при наличии гемолитической анемии).

Анализ мочи – липидурия часто.

 

Другие лабораторные тесты

Пролонгированное время коагуляции – протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время и время активированного свертывания – у 50% пациентов.

Фибриноген – обычно в норме.

Гипераммониемия – может проявиться; кристаллурия аммония  урата чрезвычайно редко.

Сывороточные желчные кислоты  — повышаются перед билирубином; после появления желтухи проведение этого теста излишне.

 

Визуальные методы диагностики

Визуальная диагностика

 

Простая абдоминальная рентгенография

 

Гепатомегалия

Могут выявиться другие признаки, характеризующие основную проблему.

Абдоминальное УЗИ

 

Диффузная гиперэхогенность паренхимы печени – отражение аномального содержания липидов в гепатоцитах; липидная вакуолизация почечных канальцев осложняет сравнение эхогенности паренхимы печени с паренхимой почек; рекомендуется сравнение эхогенности с серповидным жиром. Невозможно отличить идиопатическую форму от вторичной.

Диагностические процедуры

 

Тонкоигольная аспирация   печеночной ткани для подтверждения гепатоцеллюлярной вакуолизации; более 50% гепатоцитов должны  содержать явные цитозольные вакуоли.

Аспирационная цитология – основывается на исторических и клинических признаках, повышенной ЩФ, нормальной или слегка повышенной ГГТ и диффузной гепатической паренхимальной гиперэхогенности; не исключает основную печеночную болезнь или причинные болезни в других системах органов.

Биопсия печени – обеспечивает дефинитивным диагнозом для первичного заболевания печени.

Необходимо вводить витамин К1 (0,5-1,% мг/кг в/м) по крайней мере за 12 часов до проведения биопсии.

 

Патологические находки

Внешние – диффузная гепатомегалия со сглаженными контурами; рыхлая, жирная и желто-золотая ткань печени, может иметь сетчатый вид; образцы биопсии печени плавают в формалине.

Микроскопия – тяжелая диффузная вакуолизация гепатоцитов; немногие большие (макровезикулярное) или множество маленьких (микровезикулярное) вакуоли; содержимое вакуолей  с нейтральными жирами (триглицеридами) подтверждается окраской ткани без заливки парафином с использованием красителей  масляного О-красного или Судана черного.

 

Лечение

 

Стационарное лечение – поддерживающая терапия при тяжелой болезни; выписка домой после стабилизации и определения пути дальнейшего кормления.

Частые повторные обследования являются обязательными.

Лечение амбулаторно – показано только для сокращения стресса у некоторых кошек, что может осложнить течение болезни.

Регидратация – сбалансированные полиионные растворы – при начальном управлении; использование Рингера лактата с осторожностью (пациент может иметь нарушенный обмен лактата); дополнение калия хлоридом обеспечивается согласно принятым правилам  (Смотрите калий, гипокалиемия).

Декстроза – дополнение противопоказано пока нет гипогликемии; может усилить аккумуляцию триглицеридов в печени.

Рвота, тошнота и гастропарез – можно лечить метоклопрамидом (Церукал) (0,2-0,5 мг/кг, п/к, каждые 8 часов, за 30 минут до кормления или как длительная внутривенная инфузия со скоростью 0,01-0,02 мг/кг/час, или 1-2 мг/кг/день).

 

Гипофосфатемия

 

Если фосфаты сыворотки   < 2.0 мг/дл, начинают коррекцию.

Лечение с начальной дозой 0,01-0,03 ммоль/кг/час,  в/в (коммерческие парентеральные фосфатные растворы, содержащие фосфата 3 ммоль/мл  или 93 мг/мл элементарного фосфора); контролируйте сывороточный уровень фосфатов каждые 3-6 часов, прекратите введение при достижении уровня > 2 мг/дл.

При избытке фосфатов – гипокальциемия, минерализация мягких тканей.

Инфузия фосфатов – понижает уровень ионизированного кальция, если кальциево-фосфорные продукты > 58 мг/дл.

Влияние на дополнение калия хлоридом – использование калия фосфата может привести к ятрогенной гиперкалиемии, если это источник калия не учитывается.

Активность

Большинство пациентов самостоятельно снижают активность.

Мобилизация – может улучшить подвижность желудка, если гастропарез усложняется установкой питающей трубки.

 

Диета

Пищевая поддержка – крайне важна    для выздоровления!!!!

Питательная трубка

Принудительное кормление необходимо в большинстве случаев; просто насильное кормление через рот, как правило, ведет к отвращению от пищи.

Рекомендуются  назогастральная, эзофагостомическая или гастростомическая интубация.

Изначально необходимо расположить нозагастральную питательную трубку, чтобы установить наиболее подходящий путь позднее.

Гастростомическую трубку можно установить: вслепую, посредством эндоскопа или диагностической лапаротомии.

Наилучший выход — без использования диагностической лапаротомии.

Предлагайте обычную пищу для самостоятельного потребления ежедневно.

 

Состав пищи

Высокий уровень белка, высокое содержание калорий.

Калории постепенно увеличиваются в течение 72 часов, необходимо достичь потребления 60-90 ккал/кг/ день.

Добавки – спорная эффективность, но могут принести выгоду L-карнитин (250 мг/день), таурин (250-500 мг/день); тиамин (50-100 мг/день) водорастворимые витамины (двукратная нормальная доза); витамин Е (100-400 МЕ/день); калия глюконат (при гипокалиемии); цинк (7-8 мг/ день);   рыбий жир (2000 мг/день).

При использовании медицинских питательных растворов обязательно необходимо добавлять в состав белок и  аргинин (без аргинина – судороги и кома).

Витамин К1 – 0,5-1,5 мг/кг; изначально может потребоваться 2-3 дозы с интервалом в 12 часов; избегайте передозировки (индукция окислительного повреждения эритроцитов)

 

Обучение владельцев

Инструктирование по режиму кормления при  помощи питательной трубки.

Предупреждение владельцев о возможной необходимости  использования питательной трубки до 4-6 месяцев без перерывов.

Информирование владельцев,  что повторение болезни редкое явление.

 

Хирургические аспекты

Диагностическая лапаротомия – если необходима, выполнить во время проведения лапаротомии и биопсию печени; внимательное обследование при операции на наличие основной болезни. И биопсия поджелудочной железы, желудка, кишечника, если необходимо.

Избегайте хирургического вмешательства до стабилизации пациента или клинического улучшения.

 

Лекарственные препараты

Лактулоза (0,5 – 1 мл/кг внутрь каждые 12 часов; необходимо подгонять дозировку для сохранения 2-3х дефекаций в течение дня мягкими фекалиями); метронидазол (7,5 мг/кг внутрь каждые 8-12 часов); и/или неомицин (22 мг/кг внутрь каждые 12 часов).

Антибиотики – при необходимости контроля параллельных инфекций.

 

Противопоказания

Не применять лекарства, которые влияют на печеночную биотрансформацию или экскрецию.

Не применять препараты, которые взаимодействуют с ГАМК-бензодиазепиновыми рецепторами (барбитураты, диазепам).

Стимулирование аппетита (диазепам, оксазепам и ципрогептадин) – не обеспечат гарантированное калорийное потребление, могут привести к седации.

Урсодеоксихолиевая кислота – нет показаний для использования у пораженных кошек.

 

Мониторинг за пациентом

 

Вес тела и статус гидратации – важные показатели при контроле потребления калорий и проведения регидратации.

Сывороточные концентрации билирубина – улучшаются после 5-7 дней адекватного кормления и применения добавок.

Активность печеночных ферментов – нормализация медленная.

Выписка домой после того как будет контролироваться рвота, разрешиться гастропарез, снизятся уровни общего билирубина, и система кормления с использованием питательной трубки работает стабильно и без проблем.

Удаление питательной трубки проводиться только после того как пациент проявляет активный интерес к еде и способен адекватно питаться самостоятельно по крайней мере в течение 1 недели.

Дополнения

 

Профилактика

Ожирение  — профилактика, скорость снижения веса не должна превышать 1,5 % в неделю.

Внимательное отношение владельцев кошек с ожирением к потреблению ими пищи в периоды внешнего стресса (переезд, новые животные, новые люди, ремонт дома).

Возможные  осложнения

Нарушение работы питательной трубки  — обструкция гастростомической трубки может быть устранена соком папайи, содовой водой или ферментами поджелудочной железы, что может растворить скопления пищи в трубке.

Инфекция вокруг места внедрения трубки.

Ухудшение печеночной энцефалопатии после включения пищевой поддержки.

ДВС-синдром (редко)

Печеночная недостаточность и смерть.

 

Ожидаемый курс и прогноз

Оптимальный ответ на вспомогательное кормление и применение добавок -  в течение 1 недели.

Полное выздоровление – 14-21 день, иногда дольше.

При описанной здесь терапии – выздоровление у 80% пациентов.

Вторичная болезнь – выздоровление зависит от природы и контроля патологического состояния приведшего к анорексии.

Липидоз печени редко повторяется.

 

Ассоциированные состояния

Первичная болезнь печени

Панкреатит

Сахарный диабет

Неоплазия – систменая или печеночная.

Печеночная энцефалопатия у собак и кошек.

Любая системная болезнь, что ограничивает потребление пищи.